Ну что, опробуем редактор статей, благо есть тема для наброса. Заметил, что по околомедицинским или прям медицинским каналам прошла очередная волна обсуждения доказательной медицины. В т.ч. с противопоставлением ей личного опыта врача, мол, вот он всем омеги назначает и пока никто не умер.
Как обычно, со стороны критикующих мало кто читал источники, да ещё на английском, так что предположу, что дело в том числе и в неудачном переводе, как в случае с ДМ сплошь и рядом происходит, взять хотя бы сам русскоязычный термин ДМ - он вообще не о том, о чём EBM, если вдуматься.
Но ок, вернёмся к опыту. И да, никто не спорит, что он есть в определениях, что Сэккет об этом говорит, что Гринхальх, что в отечественном учебнике под редакцией Оганова, например. Но. В англоязычной литературе это individual clinical expertise, скажем, у того же Сэккета: «By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgment that we individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice».
И тут выясняется занятный факт: на русский перевести это всё как «личный опыт врача» будет, очень мягко скажем, некорректно. Индивидуальная клиническая компетентность, квалификация или профессиональное мастерство врача - ещё куда ни шло.
Другими словами, пресловутый опыт в определении ДМ - это не альтернатива результатам лучших клинических исследований на текущий момент, а умение ими правильно пользоваться. Исследование установило, что в среднем произошло с сопоставимыми группами участников, а врач, воспользовавшись головой в нужном направлении и сделав поправку на краниохедральное смещение, перевёл это на свою конкретную ситуацию - насколько участники похожи на его пациентов, каков базовый риск по данному состоянию у его пациентов, какая именно польза и какой именно вред вероятны у его пациентов и т.п.
Если врач противопоставляет свой опыт исследованиям, значит его зря учили. Опыт ему нужен, чтобы правильно сформулировать клинический вопрос, найти наиболее валидные данные среди наиболее качественных исследований именно по этому вопросу, оценить риск систематических ошибок, вероятности и неопределённости (а по-другому тупо не бывает, вообще), проверить применимость результатов в исследовании к его пациентам, перевести обнаруженные относительные эффекты в абсолютные (включая NNT и NNH), учесть коморбидность, комплаенс и прочие страшные слова, наблюдать за результатом и пересматривать решения либо при неэффективности подхода, либо при появлении новых данных.
Экспертность («личный опыт») - это одновременно и понимание того, что требовать наличие РКИ на всё глупо и бесперспективно, и знание, что «говно на входе - говно на выходе» касается и систематических обзоров с метаанализами. Кроме того, это наличие достаточного количества мозгов, чтобы не выдавать неподходящий тип данных за доказательство причинности.
Очень важно: врачебное наблюдение может породить гипотезу. Но для оценки сравнительной эффективности нужен сравнительный дизайн. Врач действительно может первым заметить необычную побочную реакцию, новую комбинацию симптомов или возможный эффект препарата. Это реально очень ценная часть опыта. Хня начинается тогда, когда из наблюдения «после лечения стало лучше» делают вывод «благодаря моему лечению стало лучше».
Что не так с «я назначаю всем омеги (коэнзим Q10, инъекционные пептиды, гомеопатию, гипердозы витамина D) - и ничего, никто не умер»? Если коротко, то всё, если сначала помучиться, то следующее:
1. Нет сравнения для альтернативного исхода. Никто не умер, кому назначили омеги. А сколько бы умерло, если бы им омеги не назначили? Расстроенных производителей и продавцов омег не считаем. Без сопоставимой контрольной группы на не стратифицированной выборке, а именно так выглядит практика врача, сделать вывод невозможно.
2. Допустим, реальная вероятность определённого осложнения составляет 1% за весь период наблюдения. Даже среди 100 пациентов вероятность не увидеть ни одного такого события составляет:
0,99^{100}≈37%
То есть отсутствие события в небольшой практике вполне совместимо с существованием реального риска. И если врач говорит, но на основе его опыта он «ни разу не видел» что-то, это лишь говорит о недостаточном размере выборки, не более.
3. Смерть - не единственный исход, хотя, конечно, за него сильнее всего ругают. Омеги могут изучаться в отношении инфаркта, инсульта, реваскуляризации, фибрилляции предсердий, кровотечений, желудочно-кишечных нежелательных явлений и лекарственной нагрузки. Фраза «никто не умер» не отвечает ни на один из этих вопросов.
4. Улучшение могло произойти, потому что одновременно с приёмом омег пациент начал принимать статины, бросил пить, курить и материться, скорректировал рацион, сбросил лишние кило, ушёл в ремиссию, начал больше зарабатывать, сменил пол и место жительства. Всё это вполне могло повлиять на те же исходы, по которым должны были отработать назначенные врачом омеги.
5. В памяти врача с более высокой вероятностью останется пациент, которому помогло. Тот, кто приём прекратил, кто сбежал к более адекватному врачу, кто эффекта вообще не заметил, кого увезли по скорой - все они могут просто выпасть и из практики, и из памяти.
6. Безопасность <> эффективность. Любимая фраза - «ну не навредит же, а вдруг кому-то поможет?». Даже если вмешательство действительно не причиняет заметного вреда, из этого не следует, что оно приносит пользу. Остаются цена, полипрагмазия, ложное чувство защищённости и риск вытеснения действительно эффективного лечения.
