Когда мы говорим о боевой травме, на первый план выходят кровотечение и шок. Но есть враг, который ждет своего часа спустя недели и даже годы.
Имя ему - посттравматический остеомиелит.
Остеомиелит - это инфекционное воспаление кости и костного мозга, которое справедливо называют одним из самых коварных осложнений в травматологии и хирургии.
Но боевой остеомиелит - это особый зверь.
В гражданской жизни переломы часто чистые. В бою - это высокоэнергетическая травма. Пуля или осколок не просто ломают кость, они создают «рану-кратер»:
- Зона молекулярного сотрясения (некротические ткани). Пули и осколки вызывают не просто перелом, а массивное размозжение тканей, гидродинамический шок и нарушение микроциркуляции на большом протяжении.
- Инородные тела (металл, земля, фрагменты снаряжения и тд).
- Массивное бактериальное загрязнение, часто полимикробное и антибиотикорезистентное.
- Ишемия и повреждение сосудов. Кость теряет нормальное питание, образуются секвестры - участки омертвевшей костной ткани, которые становятся идеальным домом для бактерий.
Есть три основных сценария, которые приводят к ампутации:
Ранний послеоперационный. Хирург выполнил ПХО, установил металлоконструкцию или аппарат внешней фиксации. Но инфекция уже «съела» кость. Формируются секвестры (мертвые участки кости), которые гнойные массы выталкивают наружу через свищи. Если не удалить секвестр и не стабилизировать кость - хронический сепсис неизбежен.
Культя после ампутации. Самая коварная ситуация. Ампутация выполнена по жизненным показаниям, но в условиях, когда хирург вынужден экономить длину рычага. Инфекция остается в костномозговом канале. Формируется «остеофитный шип» или концевой остеомиелит культи. Пациент не может протезироваться: культя горячая, синюшная, болезненная. Это путь к реампутации.
Реактивация. Осколок сидит в кости 5-10 лет, окруженный капсулой. Резкое падение иммунитета (стресс, болезнь) и мы получаем гнойный затек и патологический перелом.
Красные флаги, которые нельзя игнорировать:
Незаживающий свищ с гнойным отделяемым.
Боль в кости, которая усиливается ночью (глубокая, грызущая).
Рентген-признаки: «изъеденность» кости, утолщение надкостницы, наличие секвестров.
Лабораторные показатели: стойкое повышение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ) без видимых причин.
В борьба с остеомиелитом не существует одной волшебной таблетки, нужен строгий комплексный подход.
Остеомиелит - это хирургический диагноз. Одними антибиотиками его не вылечить, только заглушить и перевести в хронику. Основа лечения - костный дебридмент: иссечение до «кровавой росы» (живой, кровоснабжаемой ткани), удаление всех нежизнеспособных тканей и мертвого пространства.
- Рациональная и долгосрочная антибиотикотерапия
- Активно применяются костные цементы или губки с антибиотиком (например, ванкомицином или гентамицином), которые закладываются непосредственно в очаг и создают там огромную концентрацию препарата без токсического воздействия на почки и печень.
- Закрытие дефектов и стабильная фиксация
Кость не заживет, если она подвижна, и если рана остается открытой. Используется надежная фиксация (аппараты внешней фиксации, стержневые аппараты). Мягкие ткани должны закрывать кость. Если есть дефицит кожи и мышц, привлекают пластических хирургов (пересадка лоскутов на сосудистой ножке).
Что делать самому пациенту и близким?
- Не глушить симптомы самостоятельно. Если из раны/культи появляется отделяемое, поднимается температура, усиливается распирающая боль, появляется свищ - нельзя просто пить обезболивающие или мазать рану зеленкой. Это повод срочно обратиться к профильному травматологу-ортопеду или гнойному хирургу.
- Соблюдать гигиену культи и повязок. Строго следовать инструкциям по обработке.
- Нутритивная поддержка. Для восстановления кости и борьбы с инфекцией организму нужен белок, цинк, витамины D и C. Без нормального питания иммунитет просто не вытянет нагрузку.
И набраться терпения. Лечение остеомиелита может требовать нескольких этапов операций. Главное - не бросать процесс на полпути, когда исчезли первые симптомы.
Практические рекомендации 2.0🙃
