Бабушка сказала: «это на потом».
Если вы не знаете этот анекдот, очень рекомендую загуглить - он забавный. И он, как ничто другое, отлично иллюстрирует проблему, о которой я хотела бы сегодня поговорить.
Ситуация. Пациентка, метастатический HER2-позитивный рак молочной железы. Уже было 3 линии терапии. Живет в европейской стране с нормальной страховкой и доступом к препаратам. Рекомендую ей Трастузумаб Дерукстекан. В клинике ей говорят: «Его оставим, если вообще ничего работать не будет, а пока вот вам АС».
Моё лицо в этот момент не поддается описанию 🤨
Законы лекарственного лечения злокачественных опухолей подразумевают использование наиболее эффективного лечения (продемонстрировавшее это в клинических исследованиях) в первую очередь. «Потом» для некоторых пациентов может просто не наступить.
Здесь очень важно понимать то, что я обозначила чуть выше в скобках. КИ должны доказать, что применение препарата в данной ситуации целесообразно. Моё непонимание в таких ситуациях в подавляющем большинстве случаев связано именно с метастатическим раком.
Приведу пример. Вот Лорлатиниб. Пушка-бомба для лечения метастатического ALK+ рака лёгкого: более половины пациентов живут на одной линии терапии 7 лет. Ну не красота? Красота! И вот, услышав такие новости, приходит ко мне пациент с ALK+ раком легкого после операции. Стадия T1аN0M0. И говорит: «дайте мне дива заморского, которое всем помогает». И вот тут мой ответ будет «Нет». Почему? Потому что у меня нет данных, что в данной ситуации польза перевешивает риск. Да, есть данные по Алектинибу для T1b опухолей и больше, но Лорлатиниб у меня опять же нет оснований дать. Возможно, только пока.
Слово «потом» мы используем только в той ситуации, если препарат действительно пока не доказал, что он работает сейчас. В наших условиях, к сожалению, словом «потом» маскируется регулярная невозможность назначения препарата (отсутствие в клинических рекомендациях или списке ЖНВЛП), например.
Тут хорошо подходит пример судьбы Пембролизумаба в лечении ТН РМЖ. Показал себя в неоадъюванте, но в наших клинических рекомендациях по такому показанию его нет. Ок, допустим, возникло прогрессирование и, допустим, пациентке повезло, опухоль PD-L1 позитивная (в ситуации метастатический опухоли уже нужно это условие). Тогда нужно назначать Пембро сразу, ведь далее (во второй и последующих линиях) его применение уже будет мало оправданно и не принесет такой же эффективности, как в первой.
Или PARP-ингибиторы все для того же метастатического РМЖ: с каждой последующей линией шанс получить эффект все ниже (не говоря уже о скудном эффекте, если пациентка успела встретиться с платиной).
Короче говоря: если вы слышите фразу «это на потом» или «потом вас будет нечем лечить», лучше уточнить, с чем связано такое заключение. - Одно дело, если препарат и правда в этой ситуации не работает или не доказал, что работает - такое действительно бывает. - Ещё одна валидная причина: токсичность этого препарата для вас будет непереносимой - тоже понятно. - Грустно, но честно: нет возможности назначить в связи с проблемами регуляции (нет в клин.реках/ЖНВЛП).
Но ожидание какого-то светлого необъяснимого момента в будущем - это непонятная мотивация. Ведь он может просто не наступить.