Этот пациент с диареей выглядит не так уж плохо. Отпустите его домой?
В первой части мы разобрались, что не всё частое и жидкое — диарея
Ставьте ❤️ и допустим, что теперь перед нами она самая:
Мужчина, 38 лет. Три дня водянистый стул около пяти раз в сутки. С чего начнем?
Спросим, что ел, куда ездил и не заболел ли кто-нибудь дома?
Конечно, но чуть позже
Сначала нужно понять: его вообще безопасно оставлять дома?
В такой ситуации быстро оцениваем сознание, АД, ЧСС, температуру, ЧДД и диурез. Уточняем, может ли человек пить, удерживает ли жидкость и что у него с болью в животе
По сути, нас интересуют три вещи: нет ли тяжёлого обезвоживания, сепсиса или патологии, которую опасно списать на обычный гастроэнтерит
Если пациент гипотензивный, со спутанным сознанием, с холодными конечностями, слабым периферическим пульсом или почти перестал мочиться — домой он точно не идёт
Туда же многократная рвота, из-за которой невозможно пить, постоянная локальная боль, симптомы раздражения брюшины и тяжёлая диарея с кровью
В этот момент уже не так важно, норовирус это, сальмонелла или вчерашний салат. Сначала стабилизируем пациента
Как понять, что жидкости уже не хватает?
Не по одному сухому языку. Человек мог просто дышать ртом
Но если к сухим слизистым добавляются тахикардия, снижение АД, редкое мочеиспускание и слабость при вставании — с выпиской я бы не торопился
Лёжа пациент иногда выглядит вполне бодро. Встал — давление упало, пульс улетел, в глазах потемнело
Ортостаз поддерживает гипотезу о дефиците объёма, но сам по себе ничего не решает. Важны общее состояние, диурез, возможность пить и то, как пациент отвечает на регидратацию
Отдельно держим в голове тех, у кого запас прочности меньше: пожилых пациентов, беременных, людей с иммунодефицитом, ХБП, ХСН, циррозом или декомпенсированным сахарным диабетом
И ещё тех, кто дома просто не сможет нормально пить, следить за состоянием или повторно обратиться при ухудшении
Иногда проблема не только в самой диарее, но и в отсутствии условий для безопасного лечения
Возвращаемся к пациенту 👇
Температура — 38,2 °C
АД лёжа — 110/80 мм рт. ст., пульс — 100
АД стоя — 90/72 мм рт. ст., пульс — 126
Живот мягкий, диффузно болезненный. Сознание ясное. Рвоты не было около шести часов, жидкость удерживает
Отправляем домой?
Пока нет
У него тахикардия и выраженная реакция на вставание
Сначала проводим пероральную регидратацию под наблюдением. Потом ещё раз смотрим самочувствие, давление, пульс, диурез и способность продолжать пить
Если пациенту лучше, показатели выровнялись, он пьёт, мочится и красных флагов нет — можно продолжить лечение амбулаторно
Если тахикардия и ортостаз сохраняются, жидкость не удерживается или снижается диурез — нужен стационар
Перед выпиской обязательно проговариваем, когда возвращаться:
➡️ появилась кровь в стуле
➡️ усилилась боль
➡️ возобновилась рвота
➡️ стало трудно пить
➡️ резко уменьшилось количество мочи
➡️ состояние в целом ухудшилось
В общем, после того как мы подтвердили диарею, сначала смотрим не на стул, а на пациента:
стабилен ли он, может ли восполнять потери и не пропускаем ли мы что-то опаснее гастроэнтерита
И только потом начинаем выяснять, кто виноват
С вас ❤️, с меня продолжение. В следующей части разберём, кому при острой диарее действительно нужны анализы и как нормально проводить регидратацию
Клинфарм замес в MAX
