Токсическое воздействие гидроксихлорохина (ГХХ) (Плаквенил, Иммард) и хлорохина на сетчатку является хорошо известным возможным побочным эффектом.
Гидроксихлорохин в настоящее время широко используется для лечения системной красной волчанки и других заболеваний.
В 2025 году были обновлены рекомендации Американской академии офтальмологии (AAO) по ретинопатии, вызванной ГХХ.
Ключевые моменты:
📌Токсичность ГХХ не проявляется как непрерывное развитие повреждений с первого дня терапии. Данные свидетельствуют о том, что сетчатка остается в основном нормальной в течение многих лет при правильной дозировке, но существует непредсказуемый момент, когда могут появиться ранние признаки токсичности (например, истончение наружных слоев сетчатки) и в течение нескольких лет прогрессировать до явной ретинопатии.
📌У пациентов европейского или восточноазиатского происхождения чаще всего наблюдается парафовеальная или перицентральная форма заболевания.
📌Рекомендуемая суточная доза ГХХ остается неизменной и составляет ≤5,0 мг/кг фактической массы тела. Пациенты с ожирением могут получить передозировку препаратом при таком подсчете дозы, поэтому следует начинать с более низкой дозы, но не более 400 мг/день, которая может быть увеличена при необходимости и под тщательным наблюдением. Следование этой рекомендации должно минимизировать риск ретинопатии и позволить большинству пациентов использовать ГХХ в течение длительного времени с относительной безопасностью. Дозы около 6,0 мг/кг/день значительно ускоряют риск, и у пациентов, получающих в два раза или более доз, превышающих рекомендуемые уровни, признаки токсичности могут быстро развиться, даже в течение первого или второго года использования. Формулы дозирования не позволяют предсказать безопасные уровни при более высоком ИМТ.
📌Что касается хлорохина, то предполагается, что его дозировка должна быть ≤2,3 мг/сутки/кг реального веса.
📌Общая распространенность и частота токсичности увеличиваются с длительностью применения. Крупнейшее на сегодняшний день исследование показало, что у пациентов с дозировкой <5,0 мг/кг/сутки от фактической массы тела вероятность токсичности в течение 5 лет составляет менее 1% и остается ниже 2% даже после 10 лет применения.
📌Помимо дозы и продолжительности применения, к факторам риска относятся заболевания почек, одновременное применение тамоксифена, а также начало терапии ГХХ в пожилом возрасте. Снижение скорости клубочковой фильтрации на 50% примерно вдвое увеличивает риск развития ретинопатии у пациента. Показано, что у пациентов, начинающих лечение гидроксихлорохином в более старшем возрасте, вероятность развития токсичности выше, чем у тех, кто начинает лечение до 45 лет. Это не означает, что препарат не следует назначать, но что начало скрининга и соблюдение рекомендаций особенно важны для пожилых пациентов.
📌Основным методом скрининга должна быть оптическая когерентная томография (ОКТ), а также широкополосная аутофлуоресценция глазного дна (АФГД), если она доступна.
📌Компьютерная периметрия (КП) и мультифокальная электроретинография (мфЭРГ) являются важными дополнительными исследованиями, но не рекомендуются в качестве основных методов скрининга.
📌Настоятельно рекомендуется провести полное базовое скрининговое обследование (включая ОКТ и АФГД) вскоре после начала приема ГХХ, чтобы исключить существующее ранее заболевание и сравнить результаты с последующими.
📌Ежегодный скрининг рекомендуется во время приема ГХХ, но его можно отложить в течение первых 5 лет, если нет значительных факторов риска.
📌Если прием ГХХ прекращается при незначительных изменениях на ОКТ, значительное прогрессирование ретинопатии маловероятно. Однако, как только истончение наружного ядерного слоя (НЯС) и повреждение эллипсоидной зоны (ЭЗ) становятся обширными, ретинопатия может продолжать ухудшаться, несмотря на прекращение терапии; если поражен пигментный эпителий сетчатки (ПЭС), прогрессирование может быть неукротимым и в конечном итоге привести к центральной потере зрения.
📌Центральная острота зрения обычно сохраняется при ретинопатии, вызванной ГХХ, с любым типом распределения, до тяжелых и поздних стадий повреждения, и у большинства пациентов, у которых развивается токсичность ГХХ, отсутствуют какие-либо зрительные симптомы. Некоторые пациенты могут заметить, например, парацентральные скотомы (выпадение участков зрения) во время чтения. Однако, если воздействие препарата продолжается, область функционального нарушения может расшириться, может быть поражен пигментный эпителий сетчатки, и макулопатия может постепенно распространиться на фовеальный центр, что приведет к снижению остроты зрения. Иногда может развиться кистозный макулярный отек, а запущенные случаи ретинопатии могут имитировать дистрофии, такие как пигментный ретинит, с распространенной атрофией пигментного эпителия сетчатки, потерей остроты зрения, периферического зрения и ночного зрения.
📌Хлорохин, а реже ГХХ, могут вызывать образование завихрений внутриэпителиальных отложений (вертициллярных отложений) в роговице. Эти изменения роговицы не являются прямым маркером повреждения сетчатки и не связаны с потерей зрения. В отличие от ретинопатии, вызванной ГХХ, вертициллярные отложения обычно обратимы.
📌Пациенты с сопутствующими заболеваниями сетчатки могут подвергаться более высокому риску токсического воздействия, хотя конкретных данных, подтверждающих это, нет. Представляется разумным не добавлять потенциально токсичное вещество к сетчатке при наличии дистрофии или дегенерации сетчатки. Однако, помимо этой теоретической проблемы, важно понимать, что макулопатия может мешать интерпретации результатов скрининговых процедур, включая ОКТ, ФАФ, поле зрения и мфЭРГ. Например, значительные участки атрофии сетчатки или крупные сливающиеся отложения, нарушающие архитектуру сетчатки и сопровождающиеся потерей поля зрения, являются явным противопоказанием к началу лечения ГХХ, поскольку ранние изменения, вызванные токсическим действием ГХХ, будет трудно различить или обнаружить. Однако редкие макулярные друзы с неповрежденными вышележащими структурами фоторецепторов, включая эпителиальную зону, не должны мешать скринингу или влиять на поле зрения.
📌Тесты, не рекомендуемые для скрининга:
🔵Осмотр глазного дна и фотографирование. Офтальмоскопия не является скрининговым методом, поскольку повреждение фоторецепторов обнаруживается другими методами задолго до того, как изменения на глазном дне становятся видимыми при офтальмоскопии. Видимое повреждение при осмотре глазного дна или на цветных фотографиях свидетельствует о нарушении пигментного эпителия сетчатки, что уже является продвинутой стадией токсичности.
🔵ОКТ-ангиография. Она показывает сосудистые изменения, такие как плотность капилляров во внутренней сетчатке, и используется все чаще для диагностики заболеваний внутренних органов. Однако сосудистые изменения не всегда коррелируют с токсичностью ГХХ до тех пор, пока повреждение макулы не станет поздним и тяжелым.
🔵Оптическая когерентная томография во временной области. Разрешение недостаточно для выявления ранних токсических изменений.
🔵Флуоресцентная ангиография. Она может выявить дефекты пигментного эпителия сетчатки, но это поздние изменения.
🔵Электроретинография полного поля. Это глобальный тест функции сетчатки, который покажет только отклонения, выходящие за пределы макулы, при очень поздней диффузной токсичности, поражающей всю сетчатку.
🔵Сетка Амслера. Тестирование с помощью сетки Амслера недостаточно стабильно для надежного скрининга незначительных скотом.
🔵Тестирование цветового зрения. Цветовые ошибки могут возникать на поздних стадиях токсичности, но они не являются чувствительными или специфическими.
🔵Электроокулография. Не была валидирована как надежный скрининговый тест.
